Insuline formulier Apotheek de Schakel

    Receptgegevens




    Wij herhalen uw insuline voor 3 maanden

    Persoonsgegevens



    Contactgegevens


    Bestelling




    (Onze bezorgservice is uitsluitend voor klanten die om medische redenen medicijnen zelf niet kunnen afhalen. Mijn bestelling mag worden afgegeven aan alle personen op dit adres.)

    Opmerkingen: